上期内容：肿瘤免疫学-第34章 晚期及辅助治疗中黑色素瘤的免疫治疗策略（下）

35.1 前言

全球范围内，前列腺癌是男性中第二常见的癌症，2012年约有110万例新发病例和30.7万例死亡病例。该疾病主要发生在65岁以上的老年男性中。对于临床局限性前列腺癌，标准治疗方案通常包括根治性前列腺切除术和/或放射治疗。雄激素剥夺疗法，如双侧去势术或LHRH激动剂或抗雄激素药物的应用，可以减少肿瘤负担，并延长患者的中位无进展生存期12至18个月。

尽管初期激素治疗能够有效控制疾病，但大多数患者最终会进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）(Fig 35.1)，其中约70%的患者会发生转移，而在这些转移病例中，80%至90%会累及骨骼。目前，尽管有多种治疗方法可以延长患者的生存期并提供姑息治疗，但尚无治愈转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的方法。

对于mCRPC患者，一线治疗方案包括抗雄激素药物恩杂鲁胺（enzalutamide）和醋酸阿比特龙（abiraterone acetate），以及化疗药物多西他赛（docetaxel）。mCRPC患者的预后因个体差异而异，中位总生存期（OS）约为16至34个月(Fig 35.1)。

Fig 35.1 显示了前列腺癌从初次诊断到患者死亡的疾病进展过程。手术和放疗等局部治疗手段可以有效控制早期疾病。对于初次接受治疗的雄激素依赖性肿瘤，抗雄激素治疗通常能带来显著的临床获益。然而，一旦疾病进展至晚期转移性去势抵抗性前列腺癌，患者的预后较差，且可供选择的治疗方案非常有限。

在过去几年中，免疫治疗已成为多种实体瘤治疗中极具前景的手段之一。2010年，美国FDA批准了抗CTLA-4药物伊匹单抗（ipilimumab，来自Bristol-Myers Squibb公司，新泽西州普林斯顿）用于治疗晚期黑色素瘤，此前的一项关键性随机III期试验显示，CTLA-4阻断能够显著提高总体生存率。尽管抗CTLA-4治疗在肾细胞癌和非小细胞肺癌中也表现出一定疗效，但这些适应症尚未获得监管机构的批准。

最近，阻断PD-1/PD-L1通路的药物在非小细胞肺癌、黑色素瘤、肾癌、头颈癌等多种癌症患者中显示出延长生存期的效果，这也促成了多个药物的监管批准。在多种肿瘤类型中，PD-1/PD-L1阻断所引发的客观反应似乎比化疗更持久。此外，已有一种疫苗获准用于治疗转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）——这就是活性细胞疗法Sipuleucel-T（由Dendreon公司开发，位于华盛顿州西雅图）。

在免疫治疗的前沿发展中，过继细胞治疗尤其引人注目，特别是CAR T细胞疗法在某些白血病和淋巴瘤中展现出显著疗效。表达肿瘤特异性T细胞受体（TCR）的T细胞在黑色素瘤患者中也显示出明显的疗效，尽管在实体瘤治疗领域，过继细胞疗法仍面临诸多挑战。

尽管免疫治疗在某些癌症中取得了显著进展，但在晚期前列腺癌的治疗中仍面临诸多挑战。其中一个主要障碍是前列腺癌的肿瘤免疫原性较低，以及其肿瘤微环境（TME）中浸润性较差（相较于对已获批药物更具反应性的其他肿瘤类型）(Fig 35.2)。这些前列腺癌TME的特性使得这种癌症难以通过免疫疗法进行有效治疗，且在其他癌症中显示出疗效的治疗手段往往无法在mCRPC中产生同样的效果。

针对PD-1/PD-L1的免疫疗法在临床上缺乏客观反应的一个假设是前列腺肿瘤中PD-L1表达的相对不足，这可能解释了为什么阻断抗体单药治疗通常无效。然而，前列腺癌中微卫星不稳定性（MSI）肿瘤可能是一个例外。在多种疾病中，具有MSI的肿瘤对免疫疗法表现出更强的反应。然而，不幸的是，在mCRPC中，真正的MSI病例非常罕见，发生率不到5%。

此外，抗CTLA-4和抗PD-1的联合免疫疗法在多种肿瘤类型中已展现出疗效，并且最近被美国FDA批准用于治疗黑色素瘤。这种联合疗法也正在被探索用于前列腺癌，但其效果仍需进一步研究和验证。

Fig 35.2 对比了前列腺癌组织与头颈部癌组织中CD8+ T细胞的浸润模式。免疫组化染色结果显示，相较于头颈部肿瘤，前列腺肿瘤中细胞毒性T细胞（CD8+ T细胞）的浸润显著减少。

35.2  免疫检查点阻断

正如前文所述，免疫检查点阻断在多种实体瘤中展现出令人瞩目的疗效。在典型的免疫反应中，活化的细胞毒性T细胞会表达PD-1分子，PD-1随后与其配体PD-L1和PD-L2 (Fig 35.2) 结合，从而抑制T细胞的增殖和效应功能。这一机制可能进化为一种防止免疫反应失控、引发自身免疫的保护措施。然而，许多肿瘤通过上调肿瘤细胞本身或肿瘤微环境中的髓样细胞表面的免疫检查点配体（如PD-L1），利用这一途径来逃避免疫识别。因此，阻断PD-1/PD-L1的相互作用可能增强抗肿瘤免疫反应。

这一机制的另一个重要后果是，肿瘤细胞或浸润肿瘤的免疫细胞上的PD-L1表达水平，可能作为PD-1/PD-L1阻断疗法敏感性的一种潜在生物标志物。然而，针对这一假设的多项试验得出了相互矛盾的结果。例如，在一项关键性的肾癌PD-1阻断试验中，肿瘤的PD-L1状态与治疗反应之间未显示出关联性。相较之下，抗PD-1药物pembrolizumab（默克公司，位于新泽西州Kenilworth）仅被美国FDA批准用于PD-L1阳性的非小细胞肺癌患者的一线治疗。

在前列腺癌中，PD-L1的表达通常较低，mCRPC样本中大多显示为PD-L1阴性，这也解释了为何该类型肿瘤对PD-1/PD-L1阻断疗法的反应较差。在一项使用抗PD-1药物nivolumab（Bristol-Myers Squibb公司，位于新泽西州Princeton）的Ib期试验中，17名入组的mCRPC患者中没有一例显示出客观反应，且其中两个肿瘤样本均为PD-L1阴性。这并不令人意外，因为前列腺癌通常表现为低水平炎症 (Fig 35.2)、PD-L1表达不足以及低突变负荷，这些特征可能共同使前列腺癌难以成为免疫疗法的有效靶点。

与PD-1类似，CTLA-4是另一种在T细胞激活后表达的免疫检查点分子，负责抑制T细胞的增殖和活性。CTLA-4与其配体CD80/B7-1和CD86/B7-2的结合亲和力高于T细胞的共刺激分子CD28 (Fig 35.3)，因此能够在竞争中胜过CD28。这种机制对维持免疫耐受性至关重要，因为CTLA-4基因敲除的小鼠会迅速因严重的淋巴细胞炎症而死亡。然而，CTLA-4在肿瘤的免疫逃逸过程中也起到了关键作用。早期研究发现，使用抗CTLA-4治疗的荷瘤小鼠表现出显著的抗肿瘤效果。

针对晚期黑色素瘤的两项独立临床试验也取得了积极的结果，患者的中位总生存期得到了延长。有趣的是，最新数据表明，CTLA-4在肿瘤浸润性调节性T细胞（Treg）上的表达可能高于在CD8 T细胞上的表达，这提示CTLA-4阻断可能通过抑制Treg的功能来发挥其抗肿瘤作用，而Treg通常在抑制T细胞反应中扮演重要角色。

Fig 35.3 展示了激活与抑制过程在肿瘤反应中的竞争机制。抗原提呈细胞可以激活CD8 T细胞并提供额外的共刺激信号。然而，肿瘤细胞通过上调抑制性分子来抑制CD8 T细胞的激活和细胞毒性反应。长期暴露于这些抑制性配体可能导致CD8 T细胞的功能耗竭，从而削弱免疫系统的抗肿瘤能力。

在转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的早期研究中，抗CTLA-4疗法显示出一定的活性，约10-15%的患者出现了PSA水平下降和部分客观反应。这些结果，加之当时晚期mCRPC患者可选择的治疗方案极为有限，促使研究人员对抗CTLA-4疗效进行了更深入的研究。

两项关键试验因此展开。第一项试验评估了在多西他赛化疗期间或之后出现疾病进展的男性患者中，低剂量放疗（RT）联合抗CTLA-4疗法与安慰剂的效果。虽然该试验未能达到总体生存期（OS）的主要终点，但治疗组的无进展生存期（PFS）略有延长。这项试验在前列腺癌免疫治疗研究中具有独特性，因为它没有排除那些患有内脏转移的男性患者。这一点尤为重要，因为此类患者的总体预后通常较差。事后分析显示，患有内脏转移的患者似乎没有从免疫治疗中获益，而没有内脏转移的男性接受抗CTLA-4治疗的OS比安慰剂组低约4.1个月（14.4个月对10.3个月）。如前所述，内脏转移通常与mCRPC较差的预后相关，尽管像阿比特龙（abiraterone）等二线激素疗法在有或无内脏转移的患者中均显示出疗效。转移至肝脏等部位的癌细胞可能会发生抗凋亡、血管生成和免疫原性特性的根本性改变，使其对免疫治疗更具抵抗力。

第二项III期试验招募了化疗前的早期mCRPC患者，特别排除了那些患有内脏转移的患者。不幸的是，这项试验也未能达到其OS终点。

综上所述，抗PD-1的IB期试验缺乏反应，以及两项抗CTLA-4的III期试验的失败，均表明转移性前列腺癌是一种相对非免疫原性的肿瘤类型。未来或许需要联合治疗策略或其他药物来有效应对这种癌症。

有两项研究数据表明，enzalutamide治疗后进展的晚期mCRPC可能具有独特的免疫学特性。首先是一份病例报告，描述了一名enzalutamide治疗失败的患者在接受Sipuleucel-T治疗后，出现了罕见的完全缓解。更为重要的是，近期的研究显示，enzalutamide耐药的前列腺癌细胞系似乎上调了PD-L1的表达，这提示enzalutamide耐药的前列腺癌患者可能对PD-1/PD-L1阻断疗法产生反应。

基于这些发现，Graff等人启动了一项有趣的临床试验（NCT02312557），在这项试验中，最初对enzalutamide有反应并随后进展的mCRPC患者，通过在继续使用enzalutamide的同时，添加抗PD-1抗体pembrolizumab进行治疗。该试验的结果之一包括一名患者的无进展生存期长达55周，癌症相关疼痛得到缓解，血清PSA水平降至<0.1 ng/mL。有趣的是，这些应答者中有一名患者患有微卫星不稳定性（MSI）阳性疾病，这通常表明存在DNA错配修复（MMR）缺陷。先前的研究表明，PD-1阻断剂在MMR缺陷患者中具有广泛的活性，这可能是由于新抗原表达的增加，成为更广泛的淋巴细胞库的靶标。

尽管前列腺癌中MMR缺陷的发生率相对较低，但一项研究发现，在晚期前列腺癌的60例患者中，有7例存在MMR缺陷和微卫星不稳定性的肿瘤。特别是，MSH2和MSH6这两个DNA修复基因的突变较为常见，可能是由雄激素受体基因重排引起的。

未来的临床试验和治疗策略将越来越多地考虑患者肿瘤的突变状态和性质，这可能成为基于PD-1/PD-L1阻断的免疫疗法的预测性生物标志物。

目前有多项免疫检查点阻断的II期和III期临床试验正在进行中，涉及单药治疗或联合治疗 (Table 35.1)。其中一项特别值得关注的试验是抗PD-L1抗体atezolizumab（Genentech公司，位于加利福尼亚州旧金山）的III期试验。在这项试验中，针对一线abiraterone acetate治疗失败的男性患者，将按1:1的比例随机分配接受第二代抗雄激素enzalutamide单药治疗或与atezolizumab联合治疗。该试验的主要终点是总体生存期。

另一项值得注意的试验是在先前接受过化疗的mCRPC患者中开展的II期单药试验，使用抗PD-1药物pembrolizumab，主要评估安全性和客观反应率 (Table 35.1)。此外，作为一种更具探索性的治疗方法，目前正在进行一项II期试验，结合抗PD-1药物pembrolizumab与冷冻手术，以期通过释放肿瘤抗原并激活更多的CD8+ T细胞来增强抗肿瘤反应 (Table 35.1)。

如前所述，最近的研究表明PD-1和CTLA-4可能在肿瘤微环境中的不同细胞类型上表达，其中CTLA-4主要在调节性T细胞（Tregs）上高表达，而PD-1则主要在CD8 T细胞上表达。阻断CTLA-4可以抑制肿瘤浸润性Tregs的抑制功能，而阻断PD-1不仅可以增强CD8 T细胞的功能，还能防止抗原识别过程中诱发的免疫耐受。这些发现支持了联合阻断PD-1和CTLA-4在肿瘤环境中具有协同效应的概念，类似于动物模型中观察到的效果。

联合PD-1和CTLA-4阻断疗法的临床数据最早在晚期黑色素瘤患者中报告，65%的患者显示出临床活性证据，包括一些在治疗前8周内迅速出现的反应。该组合疗法最终被美国FDA批准用于黑色素瘤治疗，并且目前正在非小细胞肺癌（NSCLC）和肾癌的一线治疗中进行评估。有趣的是，黑色素瘤的III期试验显示，即使在PD-L1阴性肿瘤患者中，联合疗法也能产生效果，这一发现对于通常PD-L1表达较低的前列腺癌尤其具有吸引力。

基于这些令人鼓舞的结果，霍普金斯大学的研究团队最近完成了一项针对mCRPC患者的联合治疗小规模研究的招募，这些患者被选中是因为他们对抗雄激素药物表现出耐药性 (Table 35.1)。该试验的主要终点是评估治疗的安全性、耐受性以及客观反应率。

此外，检查点抑制剂还可以与非免疫药物联合使用。例如，一些前列腺肿瘤，尤其是那些携带BRCA1/BRCA2突变的肿瘤，对多聚ADP核糖聚合酶（PARP）表现出依赖性。目前正在进行I期研究，以评估抗PD-L1抗体durvalumab（MedImmune公司，位于马里兰州盖瑟斯堡）与PARP抑制剂olaparib（阿斯利康公司，位于特拉华州威尔明顿）联合治疗的效果 (Table 35.1)。

Table 35.1 前列腺癌的免疫检查点阻断临床试验